名医高建忠：三仁汤浅识
三仁汤见于吴鞠通《温病条辨》，主治上焦肺气不宜，中焦脾气不运，下焦肾和膀胱之气化失常。在今天推荐的这篇文章中，作者高建忠老师不仅详细考证了出处，还评析了后世医家对此方的认识，又分享了临床经验。
一.患者赵某，男，58岁。2周前发热，经静脉滴注抗生素9天，发热控制，但仍感周身不适，影响工作，于2010年12月8日邀余至家诊治。诊见：自觉周身困乏无力，晨起口苦，口唇干燥，口内欠清爽，痰黏胸闷，咽喉不利，鼻塞，浊涕，双目欠清利，纳食欠佳，脘腹痞闷，大便不爽。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉濡。
证属湿热困阻，气机不畅。治以清化湿热，条畅气机为法。方用三仁汤加减。
处方：炒杏仁12g，白蔻仁（后下）6g，生薏苡仁15g，姜半夏9g，厚朴9g，通草3g，竹叶3g，滑石（包煎）18g，柴胡9g，黄芩12g，辛夷（包煎）12g，桔梗9g。3剂，水煎服。
3日后再次至其家，谓药后周身清爽，鼻通涕无，咽利痰清，纳增便畅。与使用西药的感觉完全不同。取效之捷，引发了笔者对三仁汤的思考。
二.三仁汤出自吴鞠通《温病条辨•上焦篇》，原文：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”
“三仁汤方：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”
书中并没有对三仁汤做详细方解，只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”
当代方书对本方的解读，多从以药解方的角度，认为本方有“宣上畅中渗下”之功。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：“三仁汤为湿温证的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺气，以开其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中；苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。虽然三焦兼顾，其实偏重中焦。”《中医治法与方剂》一书中也说：“方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；蔻仁芳香化浊，与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强；苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；用竹叶、滑石略事清热，数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳化燥湿于中。”
三.上述方解似无不通之处，临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但，有一个问题必须面对，就是创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢？并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”。当然，有一点可以肯定的是，作者绝不是无意或者笔误。
细读原文，在本方证论述中，有这样一句话：“（湿温）上焦最少，病势不甚显张。中焦病最多，详见中焦篇。”细读“中焦篇”的“湿温”病内容，人参泻心汤方证中有“此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也”的论述。读及此，我们可以明白，三仁汤所治证为邪在上焦之表，如邪入中焦之里，则当治以“通降”之法。当然，“三焦均受病者，则用分消。”尚有“邪从上焦来，还使上焦去”一法。
这样，我们就明白吴鞠通把三仁汤置于“上焦篇”的用意和苦心。湿气弥漫，闭阻阳气，病位偏于肺表，治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿”，治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”，通过“气化”以达“湿化”。而反过来，诸症表现为“气不化”，“气不化”的原因为“湿不化”。三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温”的，而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化”。
读《清代名医医案精华》见吴鞠通医案：“又前日左关独浮而弦，系少阳头痛，因暑而发。用清胆络法。兹左关已平其半，但缓甚。舌苔白厚而滑，胸中痞闷，暑中之热已解，而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿：生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。”很明显，本案用方为三仁汤加减方，案中治法为“宣上焦气分之湿”。
这时，我想到了后世的那句名言：“湿热治肺，千古不易。”（这里的“肺”，不是“脾”之笔误）
我们可以再一次体会到温病学家用药的轻灵自有他轻灵的用处。
四.回到刚才的病案中，患者药后所感觉到的周身轻松，上下畅通，正是“湿化气亦化”、气机升降出入流畅的结果。至于方中加用柴胡、黄芩、辛夷、桔梗，是针对患者所表现出的口苦、鼻塞、浊涕、痰黏、咽喉不利而设。
无意中从书架上取下余国俊所著的《我的中医之路》一书，看到有“江尔逊运用三仁汤心法”一文。翻开，发现江老心法有四，其中心法一：去白蔻仁加桔梗（若舌苔白厚，中焦湿亦盛者，则加桔梗而保留白蔻仁）；心法四：三仁汤宜与小柴胡汤合用（小柴胡汤中去方中之生姜、大枣、人参、甘草）。
当然，本案中加桔梗，加柴胡、黄芩，与江老用法尚有区别，处方时也并未想到江老心法。是偶合，还是读该书后潜移默化的影响？如是后者，我们又能看到临证者读书的重要性。
五.我们熟知湿邪治脾、湿热治中。在这里，有必要强调一下湿热治肺。
实际上，吴鞠通在《温病条辨》中焦篇强调过湿热治肺的重要性。在四十一条下有一整段论说：“（暑温）蔓延三焦，则邪不在一经一脏矣，故以急清三焦为主。然虽云三焦，以手太阴一经为要领。盖肺主一身之气，气化则暑湿俱化。且肺脏受生于阳明，肺之脏象属金，色白。阳明之气运亦属金，色白。故肺经之药多兼走阳明，阳明之药多兼走肺也。再肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开，则膀胱亦开。是虽以肺为要领，而胃与膀胱皆在治中，则三焦俱备矣。”
那么，三仁汤中哪些是治肺的主药呢？换句话说，我们面对湿热病证，如果要治肺，处方时重点需要用哪些药呢？
读《温病条辨》中焦篇，在四十二条治疗“暑温伏暑”、“三焦均受”的杏仁滑石汤方有详细方解：“……故以杏仁、滑石、通草，先宣肺气，由肺而达膀胱则利湿；厚朴苦温而泻湿满；芩、连清里而止湿热之利；郁金芳香走窍而开闭结；橘皮、半夏强胃而宣湿化痰以止呕恶。俾三焦混处之邪，各得分解矣。”
杏仁、滑石、通草，宣肺利湿，三仁汤中也用到了这三味药。值得注意的是，杏仁、滑石、通草的用量，在三仁汤中分别是五钱、六钱、二钱，而在杏仁滑石汤中，分别是三钱、三钱、一钱。前者几乎是后者的倍量，为什么？
有没有这么一种可能，杏仁、滑石、通草重在宣肺气。上焦篇的三仁汤治疗重点在于上焦湿热，故重用。而中焦篇的杏仁滑石汤治疗重点在于以中焦为主的三焦湿热，故针对上焦的用药相对较轻。如果有这种可能的话，我们可以认为，三仁汤中治肺的主药是杏仁、滑石、通草。
吴鞠通在三仁汤原方中，排在前三位的药物是：杏仁、飞滑石、白通草。
六.《临证指南医案•肿胀》载一案：“朱，初因面肿，邪干阳位，气壅不通，二便皆少。桂、附不应，即与导滞。滞属有质，湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀。六腑开合皆废，便不通爽，溺短浑浊，时或点滴，视其舌绛，口渴。腑病背胀，脏病腹满，更兼倚倒左右，肿胀随著处为甚。其湿热布散三焦，明眼难以决胜矣。
经云：从上之下者治其上。又云：从上之下，而甚于下者，必先治其上，而后治其下。此症逆乱纷更，全无头绪，皆不辨有形无形之误。姑以清肃上焦为先。飞滑石一钱半，大杏仁（去皮尖）十粒，生苡仁三钱，白通草一钱，鲜枇杷叶（刷净毛，去筋，手内揉软）三钱，茯苓皮三钱，淡豆豉一钱半，黑山栀壳一钱。急火煎五分服。”
案中治以清肃上焦，所用方药，与三仁汤方重复的有四味药：飞滑石、大杏仁、生苡仁、白通草。且方后明言：“此手太阴肺经药也。肺气窒塞，当降不降，杏仁微苦则能降。滑石甘凉，渗湿解热。苡仁、通草，淡而渗气分。枇杷叶辛凉，能开肺气。茯苓用皮，谓诸皮皆凉。栀、豉宣其陈腐郁结。凡此气味俱薄，为上焦药，仿齐之才轻可去实之义。”
品读本案，有助于我们理解三仁汤的方与证。
本文选自《读方思考与用方体会》（中国中医药出版社出版，高建忠著），最终解释权归原作者所有。
